鄂尔多斯市康巴什区基础市政工程有限公司“9·23”车辆伤害一般生产安全事故调查报告
打印 2025年9月23日21时，在康巴什区森林防火应急道路工程（一期）B区施工现场，发生一起车辆伤害一般生产安全事故，造成1名工人死亡，直接经济损失180万元。
接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，康巴什区人民政府及时组织区应急管理局、区纪委监委、区城市管理局、区人社局、区检察院、区总工会、区公安分局等单位成立了鄂尔多斯市康巴什区基础市政工程有限公司“9·23”车辆伤害事故调查组（简称“9·23”事故调查组）。按照调查组安排，会同专家组等本着“尊重事实、客观公正，实事求是、依法依规、科学严谨、注重实效”的原则，经过周密细致的现场勘查，查阅相关资料，询问当事人和技术分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，分析认定了有关单位和有关人员的责任，针对事故暴露出的问题提出了具体整改建议和防范措施。
经调查认定，鄂尔多斯市康巴什区基础市政工程有限公司“9·23”车辆伤害一般生产安全事故是一起因车辆制动系统失效引发的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生工程概况
该工程项目建设单位为鄂尔多斯市康巴什区城市管理局，工程项目名称为康巴什区森林防火应急道路工程（一期），建设地点为鄂尔多斯市康巴什区千亭山区域，实施总长度47.219公里，其中6米宽通道14条总长21.160公里，4米宽园路总长15.188公里，2米宽巡护步道总长10.638公里，配套设置路灯等设施。
项目于2025年3月完成相关审批手续，2025年7月21日正式开工，计划竣工日期为2025年10月19日，工程总价383.724万元。该项目建设单位为鄂尔多斯市康巴什区城市管理局，监理单位为中科标禾工程项目管理有限公司，总包单位为鄂尔多斯市康巴什区基础市政工程有限公司，施工机械委托单位为内蒙古铭世泰生态建设有限公司，涉事胶轮压路机出租单位为内蒙古嘉通工程机械设备租赁有限公司。
（二）事故发生单位及相关单位概况
1.建设单位（甲方）
鄂尔多斯市康巴什区城市管理局，法定代表人为刘某某，经营范围包括贯彻执行城市管理、园林绿化、市政公用相关法律法规政策，拟订城市管理规范性文件并实施，负责市政公用、环卫、园林等设施建设运行与垃圾处理，承担市容环卫、道路、园林等领域行政审批与监管，行使住建、环保、市监等领域相关行政处罚权及行政强制权等。作为项目建设单位，负责项目发起、资金筹措、行政审批及整体协调管理工作。
2.监理单位
中科标禾工程项目管理有限公司成立于2004年02月26日，法定代表人为胥某。公司经营范围主要包括：工程管理服务，工程造价咨询业务，招投标代理服务，政府采购代理服务，工业工程设计服务，规划设计管理，公路水运工程试验检测服务，工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）等。
3.施工总承包单位
鄂尔多斯市康巴什区基础市政工程有限公司成立于2011年3月16日，法定代表人为张某某。经营范围包括许可项目：建设工程施工，建设工程设计，测绘服务，安全评价业务，房地产开发经营等。
4.施工机械委托单位
内蒙古铭世泰生态建设有限公司，成立于2014年09月29日，法定代表人为刘某。公司经营范围主要包括：花卉、建筑材料、人造草坪、苗木、土壤修复、工程装修、游乐场设施、人工草坪、园林机械、建筑建材、装修及工程等。
5.涉事胶轮压路机出租单位
内蒙古嘉通工程机械设备租赁有限公司，成立于2023年10月24日，法定代表人为郭某某。公司经营范围主要包括：建设工程施工、机械设备租赁、机械零件、零部件销售、劳务服务、建筑工程用机械、工程管理服务等。
（三）事故发生经过
2025年9月23日7时许，由白某某雇佣高某某等7名工人，在工人刘某某带领下抵达康巴什区千亭山森林防火应急道路施工现场，开展油面摊铺辅助作业。现场配备摊铺机1台、钢轮压路机1台、胶轮压路机1台，分别由刘某某、辛某、张某某操作，内蒙古铭世泰生态建设有限公司现场负责人侯某某负责现场指挥协调。19时许，工人晚餐后返回现场复工，此时现场无额外照明设施，仅依赖施工机械自带灯光，且工人因天气炎热均未穿戴反光衣和安全帽，现场未配备机械指挥人员，张某某在白天施工过程中未发现胶轮压路机制动存在异常。21时许，张某某操作胶轮压路机，保持与摊铺机合理安全距离跟随进行碾压作业，作业过程中其发现压路机制动出现异常，第一时间采取连续点刹、紧急拉手刹等规范应急制动措施，同时尝试调整方向盘避让前方作业人员，尽最大努力规避事故风险，但因压路机本身存在制动系统故障，上述应急操作均未起到有效制动效果，胶轮压路机最终方向失控，冲向正在摊铺机右后方1-2米处进行油砂修整作业的高某某，将其碾压。
事故发生后，现场工人徐某于21时07分拨打120急救电话，21时20分120到场，经急救医生检查后，认定伤者高某某已无生命迹象。
（四）机械鉴定情况
鄂尔多斯市康巴什区应急管理局于2025年11月10日委托鄂尔多斯市安泰司法鉴定中心对“徐工XP303K胶轮压路机”（车架钢印号：XUG03034PHJE02131）制动系、转向系技术状况及事故形态进行鉴定。鉴定意见为：徐工XP303K胶轮压路机（车架钢印号：XUG03034PHJE02131）存在部分车轮制动器不工作，制动不平衡等问题，导致车辆制动效能严重下降，事发时，车辆在坡度为14度下坡路段行驶过程中，采取紧急制动时，由于车辆实际有效的总制动力大幅下降，外加车辆自身质量过大，必然会造成刹车力小于车辆下滑力（重力在平行于坡面的分力）的情况，此时车辆将无法实现有效制动停车，且两侧前轮制动力不平衡，导致车辆在紧急制动时会出现方向跑偏，无法控制的情况。
二、事故应急处置情况及评估情况
（一）政府及相关部门应急处置情况
2025年9月24日，接到事故报告后，康巴什区应急管理局获知事故详情后启动相关工作，通过值班系统上报鄂尔多斯市应急管理局。
（二）医疗救治和善后处置情况
事故发生后，120医护人员及时抵达现场，经检查高某某已无生命体征，宣告死亡。
事故发生后，相关单位立即开展事故善后处理工作，死者家属与涉事单位协商赔偿事宜并达成一致。
（三）救援处置评估
事故发生后，现场人员第一时间拨打急救电话，120工作人员进行了现场急救，处置过程规范合理。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
胶轮压路机本身存在部分车轮制动器不工作、制动不平衡的先天性安全隐患，经司法鉴定确认该缺陷导致车辆制动效能严重下降，在14度下坡工况下作业时，实际有效总制动力大幅下降，刹车力小于车辆下滑力，且两侧前轮制动力不平衡引发方向跑偏，最终造成刹车失效、车辆失控，碾压到现场作业的高某某导致其死亡。胶轮压路机操作人员张某某在事故发生前及发生过程中，已按操作规范采取了必要的应急处置措施，无操作违规行为。
（二）排除因素
事故发生当日，康巴什区国家气象观测站2025年9月23日01时至22时数据：气温12.5℃～14℃，风力：西风2-3级，相对湿度76.0%～96.0%。2025年9月23日1时至22时，康巴什区应急局未收到自治区、市地震部门有关康巴什区地震预警信息。排除因地震、恶劣天气等自然灾害因素引发事故的可能性。
（三）间接原因分析
1.建设单位监管不力。鄂尔多斯市康巴什区城市管理局、公用园林事业服务中心未建立“检查－整改－复查”闭环机制，未对夜间施工安全风险有效管控。
2.监理单位安全监理失职。项目总监作为安全监理第一责任人，长期未按规定对施工现场进行实质性检查，安全监理责任悬空，监理工作流于形式。
3.总包单位安全管理不力。鄂尔多斯市康巴什区基础市政工程有限公司对委托单位承租的机械车辆安全管理流于形式，安全生产管理人员现场安全监督检查、隐患排查等职责履行不到位，对委托单位的安全监管不到位。
4.委托单位安全生产主体责任落实不到位。内蒙古铭世泰生态建设有限公司未对作业人员进行统一的安全教育培训，未组织有效的安全技术交底，未建立承租施工车辆安全管理台账，未核查胶轮压路机的安全检测记录及合规证明。
5.机械设备出租单位安全生产主体责任落实不到位。未建立安全生产责任制、规章制度与操作规程，未履行安全检查与隐患排查职责，未对出租的胶轮压路机安全使用情况进行检测并记录，对胶轮压路机安全状态把关失职。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.因在事故中死亡免予追究责任人员（1人）
高某某，男，临时劳务人员，未接受系统的安全培训，对下坡路段机械易失控的风险认识不足、未及时避让失控机械，未按要求穿戴劳动防护用品。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究法律责任。
2.中科标禾工程项目管理有限公司（2人）
（1）郭某，男，中科标禾工程项目管理有限公司总监，负责项目监理工作统筹管理工作。未履行安全生产管理职责，未开展监理工作危险源辨识与评估，未履行现场监理监管职责，未发现作业人员未佩戴劳动防护用品安全隐患，未下达监理指令予以制止，事故发生后未及时赶赴现场，未履行监理单位负责人的事故应急处置与报告配合义务。以上行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三项、第五项、第六项，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款第一项、参照《应急管理行政处罚裁量权基准》中的第2项，依法进行行政处罚。
（2）黄某某，男，中科标禾工程项目管理有限公司专监，负责监督项目施工，管控质量安全工作。未组织开展危险源辨识和评估，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未对安全生产状况进行经常性检查。以上行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第三项、第五项、第六项、第四十六条第一款，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第一项、参照《应急管理行政处罚裁量权基准》中的第2项，依法进行行政处罚。
3.鄂尔多斯市康巴什区基础市政工程有限公司（3人）
（1）张某某，男，鄂尔多斯市康巴什区基础市政工程有限公司法定代表人，负责公司日常经营管理工作。对委托单位安全管理失控，未履行对委托单位的全流程安全监管责任，未及时向负有安全生产监督管理的部门报告生产安全事故情况。以上行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项、第七项，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款第一项以及《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第一款第二项，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》中的第94项，依法进行行政处罚。
（2）黄某某，男，鄂尔多斯市康巴什区基础市政工程有限公司副总经理，负责安全生产管理工作。未落实委托单位安全生产全流程监管，未组织建立规范的停工复工管理制度，未建立有效的安全风险分级管控和隐患排查治理机制，作为分管领导，未组织、督促公司相关部门依法与委托单位签订安全生产管理协议。以上行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第一项、参照《应急管理行政处罚裁量权基准》中的第2项，依法进行行政处罚。
（3）宫某某，男，鄂尔多斯市康巴什区基础市政工程有限公司项目现场负责人，负责施工现场安全生产相关技术保障工作。未履行对委托单位作业现场的安全检查职责，未对胶轮压路机的相关安全使用状态进行确认，事故发生后未第一时间获取信息，未及时向公司报告。以上行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项、第四十四条第一款、第五十七条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第一项、参照《应急管理行政处罚裁量权基准》中的第2项，依法进行行政处罚。
4.内蒙古铭世泰生态建设有限公司（2人）
（1）张某某，男，内蒙古铭世泰生态建设有限公司总经理，负责公司日常经营管理工作。未履行安全生产主体责任，对作业现场安全生产状况检查不力，未建立施工机械安全管理台账，未督促核查胶轮压路机的完整安全检测记录。以上行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项、第七项，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款第一项、参照《应急管理行政处罚裁量权基准》中的第94项，依法进行行政处罚。
（2）侯某某，男，系内蒙古铭世泰生态建设有限公司现场负责人，负责施工现场整体施工调度、安全管理工作。未履行现场安全管理职责，未进行专项安全技术交底，未按规定安排专职机械指挥人员进行人机协调，未督促、检查作业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，现场安全管理失控，未核查胶轮压路机的完整安全检测记录。以上行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项、第二十七条第一款、第四十五条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第一项、参照《应急管理行政处罚裁量权基准》中的第2项，依法进行行政处罚。
5.内蒙古嘉通工程机械设备租赁有限公司（1人）
（1）白某某，男，内蒙古嘉通工程机械设备租赁有限公司租赁机械主要负责人，负责机械租赁工作。未履行安全生产主体责任，未建立安全生产责任制和安全管理制度，未履行安全生产检查与隐患排查职责，未对作业现场进行安全检查。以上行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项、第七项、第四十一条第一款、第四十五条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第一项、参照《应急管理行政处罚裁量权基准》中的第2项，依法进行行政处罚。
（二）对有关公职人员的处理建议
调查中发现的有关公职人员陈某、刘某问题线索，建议由康巴什区城市管理局按照相关规定作出相应的处理。
（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议
1.鄂尔多斯市康巴什区城市管理局
未依法履行法律法规规定的安全生产保障和监督管理职责，对项目安全生产负有的首要责任落实不到位，未定期进行安全检查，未对监理单位履职情况进行有效监督，未对施工单位安全生产条件、安全措施落实等情况进行定期检查与督促，未能及时发现并消除施工现场存在的安全隐患，未建立健全并落实针对本项目的安全生产协调管理机制，停工指令等关键管理要求未能形成闭环。建议由鄂尔多斯市康巴什区安全生产委员会对康巴什区城市管理局主要负责人进行约谈，并对康巴什区城市管理局进行全区范围内予以通报批评。
2.中科标禾工程项目管理有限公司。未能恪尽职守，依法履行法定的及合同约定的安全生产监理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十六条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项、参照《应急管理行政处罚裁量权基准》中的第95项，依法进行行政处罚。
3.鄂尔多斯市康巴什区基础市政工程有限公司。安全生产主体责任落实不到位，未依法对委托单位的安全生产工作实施有效的统一协调与管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十六条第一款、第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第一款、第四十四条第一款、第四十五条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项、参照《应急管理行政处罚裁量权基准》中的第95项，依法进行行政处罚。
4.内蒙古铭世泰生态建设有限公司。未建立健全有效的安全生产管理体系，未对所承租的施工车辆进行有效的安全检查。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十六条第一款，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项、参照《应急管理行政处罚裁量权基准》中的第95项，依法进行行政处罚。
5.内蒙古嘉通工程机械设备租赁有限公司。未制定机械租赁相关安全管理规定，未对胶轮压路机进行安全性检测。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第三十六条第一款，第二款、第四十四条第一款、第四十五条，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项、参照《应急管理行政处罚裁量权基准》中的第95项，依法进行行政处罚。
五、事故整改和防范措施
（一）吸取教训落实措施
各单位应严格履行企业的安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，举一反三，分析事故原因，制定整改方案，落实管控措施，提高安全管理水平，防范此类事故的再次发生。
（二）切实强化监理单位全过程安全监督职责
中科标禾工程项目管理有限公司要牢固树立安全生产红线意识，切实履行监理主体责任，依法依规健全完善项目监理管理制度。
（三）坚决落实总承包单位安全管理主体责任
鄂尔多斯市康巴什区基础市政工程有限公司，要建立健全对委托单位的全过程安全管理体系，包括严格的资质准入审查、实施统一的安全教育培训与监督检查。
（四）压实主体责任，强化设备管控与作业安全防护
内蒙古铭世泰生态建设有限公司要切实落实企业安全生产主体责任，依法依规进一步健全完善安全生产责任制，强化过程管控，建立施工机械安全管理台账，对进场设备实行“双审核”（出厂合格证+完整安全检测记录），严禁无完整检测记录的设备进场作业，定期开展设备维护保养和合规检测，留存检测报告及维护档案。
（五）规范用工管理，强化培训教育与机械租赁合规性
