为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，提升医保行政执法质量和服务水平，加强医保基金监管，在保障基金安全、提升管理效能和打击违法违规行为方面全面强化，切实保障企业合法权益，按照上级“牢牢守住基金安全底线”的要求，现将医保局触发式行政检查启动条件公告如下：

　　一、投诉举报：接到对两定机构违规使用医保基金的投诉举报，如违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等方面的举报。 

　　二、日常巡查发现问题：对两定机构进行日常巡查，发现违规问题可能触发对相关单位的行政检查。 

　　三、智能监控与大数据模型发现问题：通过药店智能监管系统及以后上线的定点医疗机构监管系统，分析诊疗行为、费用结算等数据，通过大数据分析筛查出疑点数据后触发现场行政检查。 

　　四、信用风险预警：两定机构的信用风险等级发生变化，出现信用异常、列入经营异常名录或严重违法失信名单等情况，可能引发行政检查，以加强对高风险主体的监管。 

　　五、政策法规调整或专项行动部署：国家或地方出台新的医保政策法规、部署开展专项整治行动、执法检查活动等，按照要求对特定领域或范围内的两定机构进行行政检查。 

　　六、上级或区政府督办：接到上级医保部门、区政府督办事项，要求对特定两定机构进行行政检查。 

　　特此公告。 

鄂尔多斯市康巴什区医疗保障局  

2025年4月2日