2024年8月4日18时许，在鄂尔多斯市康巴什区萨如拉路与乌日嘎路交汇处路北高压线路发生一起施工人员从杆塔坠落事故，造成1人死亡。

　　接到事故报告后，康巴什区人民政府迅速成立了由区发改委、区纪委监委、区检察院、区应急管理局、区公安分局、区总工会、区人社局等相关单位组成的事故调查组，同时聘请专家组参与事故调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析等程序，查明事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，分析了发生事故有关单位、人员责任，针对事故暴露出的问题提出了具体整改建议和防范措施。  

　　一、事故基本情况 

　　（一）事故发生单位及相关单位概况 

　　“8·4”事故施工项目为110KV莲青线绝缘子大修工程，发包单位为鄂尔多斯市供用电工程服务有限责任公司，劳务分包单位为四川省升辉建筑安装工程有限公司，该公司将项目劳务转包于四川省广安市鹏辉建筑劳务有限公司。 

　　1.四川省升辉建筑安装工程有限公司，统一社会信用代码：91*****。公司成立于2006年03月21日，属于有限责任公司（自然人投资或控股）。注册地：四川省广安市武胜县沿口镇兴武大道西段184号。经营范围包括建设工程施工；施工专业作业；建筑劳务分包；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；劳务派遣服务等。法定代表人王某某。 

　　2.广安市鹏辉建筑劳务有限公司，统一社会信用代码： 91*****。公司成立于2016年04月08日，属于有限责任公司(自然人投资或控股)。注册地：四川省广安市广安区紫金街49号。经营范围：建筑劳务分包，房屋建筑工程，送变电工程，园林绿化工程，公路路基工程；销售：电气设备、机电设备、通风设备、建筑材料（不含危化品）；建筑机械设备租赁等。法定代表人张某某。 

　　3.鄂尔多斯市供用电工程服务有限责任公司，统一社会信用代码：91*****。公司成立于2002年06月13日，属于有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。注册地：内蒙古自治区鄂尔多斯市康巴什区通惠街惠和路1号。经营范围：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；电气安装服务；施工专业作业；建设工程施工；建设工程勘察；发电业务、建筑劳务分包等。法定代表人王某某。 

　　（二）事故发生经过 

　　2024年8月4日6时，现场施工负责人廖某某开会布置当天工作任务，会后带领杨某某、曹某某、李某某3人到达康巴什区110KV莲青线杆塔处开展检修作业。期间因下雨暂停作业，16时左右雨停，廖某某带领杨某某、曹某某、李某某3人到0110号杆塔进行施工，布置完工作后离开现场到其它施工现场巡查。杨某某、曹某某登上0110号杆塔开展检修、更换绝缘子作业，无具体分工，李某某在地面负责现场安全监护、传递材料。杨某某、曹某某首先爬到杆塔最高处A点固定手扳葫芦后，依次更换A点、B点、C点绝缘子。18时左右施工完成。杨某某返回A点取手扳葫芦，曹某某在C点准备下杆塔，这时杨某某听到重物落地声，之后看到曹某某已坠落到地面，仰面朝天躺着不动。李某某见状迅速跑到马路上寻求帮助，线路巡查人员闻讯赶到现场并立即拨打120急救电话。10分钟左右120急救车赶到，医生当即现场对曹某某进行心电图、电击心肺复苏、输液等急救措施，大约70分钟后，曹某某无生命体征，经医生确认已死亡，让廖某某打110报警。 

　　（三）事故现场情况 

　　现场位于内蒙古自治区鄂尔多斯市康巴什区萨如拉路和乌日嘎路交汇处北面高压电线杆塔。电线杆塔插在高约3m土堆上，杆塔高约25m，由上到下有爬杆延伸到地面，标有A、B、C三个刻度，其中C刻度距地面约16m。曹某某（死者）位于西南方向的土堆底部，与电线杆塔直线距离约2m处，头部东面约30cm处有一顶蓝色安全帽，安全帽上拽有一个绿色工具包，工具包呈打开状，内有扳手、钳子等工具。 

　　（四）人员伤亡和直接经济损失情况 

　　事故造成1人死亡，直接经济损失202.9877万元。 

　　二、事故应急处置及评估情况 

　　（一）事故信息接报及响应情况 

　　2024年8月4日19时40分左右，康巴什区公安分局刑警大队接110指令，有人报警称在康巴什区萨如拉路与乌日嘎路交汇处北面，1名工人从高压电线杆高处坠落，经120现场抢救无效确认死亡。接警后康巴什区公安分局民警第一时间响应，及时赶赴现场进行勘察。 

　　（二）医疗救治及善后情况 

　　120急救人员到达现场后，曹某某已无意识、呼吸及心跳，瞳孔散大、固定，无血压，心电图呈直线。急救人员立即进行心肺复苏、电除颤、快速补液、肌注肾上腺素等治疗，持续心肺复苏约70分钟，仍无复苏迹象，无呼吸心跳，心电图呈直线。医务人员宣布曹某某临床死亡。 

　　（三）事故应急处置评估 

　　事发后现场人员紧急拨打120救援电话，10分钟左右120急救人员到达现场并对伤者进行专业抢救，现场未造成二次人员伤亡和经济损失。公安机关接到报警后及时赶到现场进行勘察、保护，并收集有关证据。事故发生后，事故发生单位及时对家属进行安抚并积极主动协商赔偿，确保死者及家属各项合法权益。总体来说，本次事故应急处置及时、到位。 

　　三、原因分析及事故性质 

　　（一）直接原因分析 

　　通过现场勘验、调查询问、公安部门鉴定等情况分析，认定本起事故直接原因是：曹某某（死者）安全生产意识淡薄，在下杆塔过程中未按要求使用安全带和安全绳，失去安全保护而坠地身亡，是事故发生的直接原因，也是主要原因。 

　　（二）事故相关检验检测和鉴定情况 

　　鄂尔多斯市公安局康巴什区分局于2024年8月4日接到报警称，康巴什区萨拉如与乌日嘎路交汇处北面，一名工人从高压电线杆坠落死亡。经调查，死者姓名曹某某，**，身份证号码:***，户籍所在地：***。 

　　公安机关调查意见：经康巴什公安分局刑事侦查大队民警调查取证、现场勘验法医尸表检验，未发现打斗痕迹，经对死者进行尸表检验排除机械性暴力他杀的可能。 

　　经调查组核查：排除突发疾病死亡的可能。 

　　（三）间接原因分析 

　　1.事故涉及的两个施工单位：四川省升辉建筑安装工程有限公司、广安市鹏辉建筑劳务有限公司的安全生产管理制度不健全、责任不清，安全操作规程不完善、安全监管不到位，未能从制度和施工组织实施上堵住事故漏洞。 

　　2.施工方案编制不严谨，没有具体要求攀登、上下杆塔安全注意事项，在有可能出现失去安全保护的环节没有作出专门操作规定。 

　　3.施工现场监护人李某某作为作业组长，对习惯性违章操作未及时提醒并制止，未督促作业人员上下杆塔做好安全防护。 

　　4.项目存在劳务转包情况，导致施工组织管理混乱。 

　　5.鄂尔多斯市供用电工程服务有限责任公司与四川省升辉建筑安装工程有限公司签订劳务分包合同后，在施工跟进方面不及时。 

　　四、事故有关责任单位及责任人存在的问题 

　　（一）事故责任单位 

　　1.四川省升辉建筑安装工程有限公司 

　　该公司在与鄂尔多斯市供用电工程服务有限责任公司签订劳务分包合同后又违规转包给广安市鹏辉建筑劳务有限公司。四川省升辉建筑安装工程有限公司安全生产责任制度不健全，未认真落实安全生产责任制，安全教育培训走形式，在项目实施过程中安全生产监管不到位。事故发生后未及时如实向当地行业主管部门和属地应急管理部门报告。 

　　2.广安市鹏辉建筑劳务有限公司 

　　该企业主要依靠四川省升辉建筑安装工程有限公司的授权代表对项目进行管理，在实际运行过程中两公司均由四川省升辉建筑安装工程有限公司的授权代表人负责，广安市鹏辉建筑劳务有限公司主要派遣了劳务人员，执行四川省升辉建筑安装工程有限公司安全责任制度、安全管理制度等，接受四川省升辉建筑安装工程有限公司管理，没有尽到分包公司管理职责。 

　　3.鄂尔多斯市供用电工程服务有限责任公司 

　　该公司作为工程项目发包单位，将部分项目劳务分包给四川省升辉建筑安装工程有限公司后，在施工跟进方面不及时。 

　　（二）事故有关责任人 

　　1.曹某某（死者）系广安市鹏辉建筑劳务有限公司劳务派遣人员，在0110号杆塔检修、更换绝缘子工作完成后下杆塔过程中违反《安全工作规程（电力）线路部分》有关规定，高处作业不系安全带，安全带使用不正确、不规范，违章冒险作业导致高处坠落死亡，在事故中负有直接责任和主要责任。鉴于曹某某已经死亡，不追究其责任。 

　　2.李某某系广安市鹏辉建筑劳务有限公司劳务派遣人员，是检修、更换绝缘子作业现场的组长，并负责施工检修现场的安全监护。安全监护不到位，在此次事故中负有现场监管责任。 

　　3.廖某某系广安市鹏辉建筑劳务有限公司劳务人员，是检修、更换绝缘子施工现场作业的负责人，未认真履行巡查、检查职责，安全监管不到位，在此次事故中负有直接管理责任。 

　　4.张某某系广安市鹏辉建筑劳务有限公司法定代表人，没有认真履行职责，疏于管理，安全生产制度及现场监督管理完全依靠四川省升辉建筑安装工程有限公司，交由四川省升辉建筑安装工程有限公司受托人郑某某负责，实际相当于劳务派遣，在此次事故中应负有失管失控责任。 

　　5.雷某某系四川省升辉建筑安装工程有限公司的职工，是检修、更换绝缘子的项目负责人，没有认真履行职责，监管不到位，在此次事故中负有直接管理责任。 

　　6.郑某某系四川省升辉建筑安装工程有限公司的职工，是该公司鄂尔多斯地区工程项目授权负责人，依据管生产必须管安全的原则，没有组织对高空危险作业进行安全风险辨识、防控，监督管理不到位，在此次事故中负有直接领导责任。 

　　7.王某四川省升辉建筑安装工程有限公司安全生产负责人,对公司安全生产制度建设及其落实监督不到位，在此次事故中负有领导责任。 

　　8.王某某作为四川省升辉建筑安装工程有限公司的法定代表人，在安全生产制度建设、责任落实、安全教育培训、安全隐患排查、选人用人等各项涉及安全保障环节工作中存在漏洞。对授权的鄂尔多斯地区项目负责人郑某某无项目负责人安全生产资格证书的事实审查不严，在此次事故中应负有主要领导责任。 

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议  

　　（一）对有关责任人员的处理建议 

　　1.曹某某（死者），系广安市鹏辉建筑劳务有限公司劳务派遣人员，在0110号杆塔检修、更换绝缘子工作完成后下杆塔过程中违反《安全工作规程（电力）线路部分》有关规定，高处作业安全带使用不正确、不规范，违章冒险作业导致高处坠落死亡，在事故中负有直接责任和主要责任。鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。 

　　2.李某某，系广安市鹏辉建筑劳务有限公司劳务派遣人员，为检修、更换绝缘子作业现场组长，负责施工检修现场安全监护工作。其在作业现场安全监护不到位，未能及时制止曹某某（死者）违章、冒险作业行为，对该事故负有现场监管责任。建议依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款，依法进行行政处罚。 

　　3.廖某某，系广安市鹏辉建筑劳务有限公司劳务人员，为检修、更换绝缘子施工现场作业负责人，未认真履行巡查、检查职责，安全监管不到位，对该事故负有直接管理责任。建议依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款，依法进行行政处罚。 

　　4.张某某，系广安市鹏辉建筑劳务有限公司法定代表人，履行安全生产职责不到位，疏于管理。安全生产制度及现场监督管理主要依靠四川省升辉建筑安装工程有限公司，由该公司受托人郑某某负责，事实上相当于劳务派遣，对该事故负有失管失控责任。建议依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款，依法进行行政处罚。 

　　5.雷某某，系四川省升辉建筑安装工程有限公司职工，是项目负责人，没有认真履行职责，监管不到位，在此次事故中负有直接管理责任，建议依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款，依法进行行政处罚。 

　　6.郑某某，系四川省升辉建筑安装工程有限公司职工，为该公司鄂尔多斯地区工程项目授权负责人。未组织对高空危险作业进行安全风险辨识、防控，安全生产监督管理不到位，对该事故负有直接领导责任。建议依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款，依法进行行政处罚。 

　　7.王某，系四川省升辉建筑安装工程有限公司安全生产负责人，对公司安全生产制度建设及其落实监督不到位，对该事故负有领导责任。建议依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款，依法进行行政处罚。 

　　8.王某某，系四川省升辉建筑安装工程有限公司法定代表人，在安全生产制度建设、责任落实、安全教育培训、安全隐患排查等各项涉及安全保障环节工作中管理不够严格，对授权鄂尔多斯地区项目负责人郑某某未取得安全生产资格证书审查不严，对该事故负有主要领导责任。建议依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款，依法进行行政处罚。 

　　（二）对有关责任单位的处理建议 

　　1.四川省升辉建筑安装工程有限公司安全生产责任制度不健全，未认真落实安全生产责任制，安全教育培训存在一定形式化。在项目实施过程中将项目转包给广安市鹏辉建筑劳务有限公司，却是项目的实际管理公司，对安全生产监管不到位。事故发生后未及时如实向当地行业主管部门和属地应急管理部门报告。建议依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款，依法进行行政处罚。 

　　2.广安市鹏辉建筑劳务有限公司在项目实施中主要派遣了劳务人员，执行四川省升辉建筑安装工程有限公司安全责任制度、安全管理制度等，接受四川省升辉建筑安装工程有限公司管理，建议本次事故免于处罚，公司要引以为戒，加强安全教育，杜绝类似事故再次发生。 

　　3.鄂尔多斯市供用电工程服务有限责任公司为工程项目发包单位，将部分项目劳务分包给四川省升辉建筑安装工程有限公司后在施工跟进方面不及时。鉴于该公司在得知事故发生后，积极配合四川省升辉建筑安装工程有限公司开展各项善后和安抚工作，全力消除不良影响，并就本次事故向区人民政府做了深刻检查，建议本次事故免于处罚，该公司要引以为戒，加强安全生产教育培训，坚决杜绝类似事故再次发生。 

　　（三）处理建议。以上责任人、责任单位的处罚建议由康巴什区应急管理局依据国家安全生产相关法律法规实施。 

　　六、事故主要教训 

　　（一）施工作业人员安全意识淡薄。施工人员对安全生产重视不够，未按照安全生产规章制度、操作规程进行施工。个人防护用品未能做到规范使用。地面安全监管人员安全监管意识不强，对作业人员存在的不安全行为未能及时进行提醒。 

　　（二）安全管理制度落实不到位。事故责任单位安全生产管理制度体系不够健全，落实安全生产管理制度不到位。施工作业未制定针对性、操作性较强的现场安全作业方案，安全生产教育、培训流于形式。 

　　七、事故防范和整改措施 

　　（一）深刻反思，认真吸取事故教训。各相关企业要认真学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，坚守安全生产“红线”。事故责任企业必须深刻吸取“8.4”事故教训，将此次事故作为职工安全教育培训现实案例，加强警示教育，坚决杜绝违章指挥、违章作业行为。要严格执行国家关于安全生产各项法律法规，建立健全本企业安全生产规章制度及安全操作规程，认真开展隐患排查治理，加大作业现场管理力度，及时消除各类生产安全事故隐患。四川省升辉建筑安装工程有限公司要进一步完善安全生产责任体系，加强隐患排查和整改管理制度等，查漏补缺，强化源头治理。 

　　（二）健全体系，严格强化责任落实。事故责任企业必须进一步完善安全生产责任体系，科学制定各层级、各岗位安全生产责任制并认真落实。广安市鹏辉建筑劳务有限公司要进一步完善安全生产责任体系，明确各岗位安全生产责任。建设单位要加强安全防护设施设置，比如在塔杆设计、建设过程应充分考虑全过程安全防护设施设置。要规范工程项目分、发包行为，进一步明确各方责任。 

　　（三）加强教育，着力提升安全意识。事故责任企业要加强从业人员安全生产教育、培训，采取多种方式方法不断提高教育培训实效，坚决杜绝形式化，教育督促从业人员严格执行安全生产规章制度，按照安全生产操作规程开展作业。四川省升辉建筑安装工程有限公司要进一步完善三级安全教育制度。要进一步落实特种作业人员持证上岗制度，不断提高作业人员安全意识和安全作业水平。